Kost a osteoporóza

Kost je orgán, který se v těle plodu zakládá dlouho před narozením, vyvíjí se celý život a svým způsobem přetrvává i dlouho po smrti.

Vlastní kostní hmotou je kolagen typu I (vláknitá bílkovina, „spletená“ do trojšroubovice) dodávající kosti pružnost, který je impregnován kostním minerálem (hydroxyapatitem), jenž zodpovídá za tuhost kosti. Protože i po smrti zůstává struktura kostního minerálu dlouho zachována a všichni jsme viděli jednotlivé kosti či celé kostry i mnoho desítek let či dokonce staletí po úmrtí jejich majitele, většina z nás si kost představuje jako víceméně neživou tkáň. Opak je přitom pravdou. Živá kost je vysoce prokrvená struktura, která je schopna růstu, adaptace a po zásadním poškození (zlomenina), na rozdíl od řady jiných orgánů (např. nervové tkáně), i úplné obnovy. Některé z těchto funkcí zajišťují buňky okostice (periostu), vazivové blány, která pokrývá vnější povrch kosti. Zásadní pro většinu funkcí kosti jsou však buňky ukryté uvnitř kostní hmoty, mezi nimiž lze odlišit 3 druhy, které zajišťují přestavbu kostní hmoty. Na sebe navazující činnost těchto buněk probíhá na mikroskopické úrovni v tzv. remodelačních (přestavbových) jednotkách, kterých jsou v dospělém skeletu v každý okamžik přítomny 1-2 miliony. Tzv. osteoklasty mají za úkol vstřebávání staré, opotřebené, funkčně nedostatečné kosti. Osteoblasty naopak vytvářejí novou kvalitní kostní hmotu. Oba typy buněk jsou pod vlivem řady působků (hormonů, růstových faktorů, cytokinů), které se k nim dostávají krví nebo se vyskytují v kostním mikroprostředí, a jejich činnost řídí poslední typ buněk, tzv. osteocyty. Činností kostních buněk se během 7-10 let kompletně vymění veškerý materiál, z něhož jsou kosti utvořeny. To je nezbytné, protože i při normálním zatěžování se v kosti vytvářejí drobné mikroskopické trhliny. Kdyby proces kostní přestavby (remodelace) takto poškozené úseky kosti průběžně neodstraňoval a nenahrazoval je novou kostí, trhliny by se spojovaly do tzv. mikrozlomenin a jejich spojením do kompletních zlomenin. Díky procesu kostní přestavby kost „nestárne“ a slouží nám více či méně dobře celý život.

V dětství a dospívání na kostní buňky působí především tzv. anabolické vlivy, které vedou k soustavnému zvyšování kostí hmoty: kost roste do délky a zvětšuje svůj průměr. Maxima dosahuje kostní hmota zhruba v 25 letech. V mladé dospělosti je činnost osteoklastů a osteoblastů vyrovnaná, tj. kosti už nepřibývá ani nijak zvlášť neubývá. U žen je kritickým období přechodu. V této době postupně vyhasíná produkce ženských pohlavních hormonů, estrogenů, které na kost mají ochranný vliv. Estrogeny „drží na uzdě“ osteoklasty, jejichž činnost se po přechodu zvyšuje. Úbytek kosti nedokáží osteoblasty po dobu několika let dostatečně nahradit, což vede k poklesu kostní hmoty – kost si samozřejmě zachovává svůj vnější tvar, ale uvnitř řídne. Až po několika letech se proces kostní přestavby zklidňuje. U mužů tak rychlý úbytek kosti nezaznamenáváme. Ve stáří obecně převažuje úbytek tkání nad jejich novotvorbou a to se týká i kostí. Až do smrti dochází k plynulému řídnutí kostní hmoty. Úbytek se netýká jenom jejího množství, s věkem se pomalu zhoršuje i kvalita kosti.

Dojde-li k prořídnutí kostí pod určitou úroveň, hovoříme o osteoporóze. Osteoporóza se diagnostikuje přístrojovým vyšetřením, tzv. kostní denzitometrií (často označována jako DXA, což je metoda, kterou se hustota kostní hmoty stanovuje). Toto vyšetření stanoví denzitu kostní hmoty (zkratka BMD, z anglického Bone Mineral Density) v oblasti bederní páteře a horní části kosti stehenní. Hodnoty nižší než -2,5 (vyjadřované v tzv. T-skóre) znamenají přítomnost osteoporózy. Před definitivním stanovením diagnózy by lékař měl vyloučit přítomnost jiné kostní choroby.

Sama o sobě osteoporóza svému nositeli či nositelce nevadí. Není vidět, nezpůsobuje bolesti a její nositel/ka o ní zpravidla ani neví. Její nebezpečnost spočívá v tom, že prořídlá kost se snáze láme. Ke zlomenině u pokročilé osteoporózy může dojít i bez úrazového děje, při běžné denní činnosti.

Jak bylo popsáno výše, kost je živá tkáň a po celý život na ni působí řada faktorů. Těch potenciálně příznivých je bohužel podstatně méně než těch, které kost mohou poškodit.
Příznivě na kost působí zatěžování kostí pohybem – dostatečná fyzická aktivita v dětství, dospívání, dospělosti i stáří. Pro zdravý vývoj a udržování kvalitní kostní hmoty je nezbytná kvalitní strava. Tj. vyvážená, s dostatečným přísunem kvalitních bílkovin a vápníku. Kosti prospívá i dostatečné zásobení vitamínem D. Vystavování slunci, jakožto zdroji UV záření, jež v kůži indukuje tvorbu vitamínu D, v našich podmínkách při současném způsobu života zpravidla nepostačuje. Kosti prospívá i vyšší příjem vitamínu K2 (ten se v naší dietě prakticky nevyskytuje) a dostatečný přísun vitamínu C.

Řadu faktorů, které kosti neprospívají, nemůžeme ovlivnit: věk, ženské pohlaví, genetické předpoklady (pokud Vaši rodiče utrpěli zlomeninu horního konce kosti stehenní, jste ve zvýšeném riziku stejné zlomeniny); riziko zlomeniny samozřejmě zvyšuje zvýšená náchylnost k pádům. Riziko dalších zlomenin výrazně zvyšuje již prodělaná osteoporotická zlomenina. To znamená, že u jedinců ve vysokém riziku zlomeniny bychom měli přijmout všechna dostupná opatření, abychom zamezili vzniku první osteoporotické zlomeniny. Jiné faktory jsou – alespoň do určité míry – ovlivnitelné. Patří mezi ně výrazně nízká hodnota hodnota Body Mass Indexu (BMI) < 20 (BMI se vypočítá jako podíl tělesné váhy v kilogramech a druhé mocniny tělesné výšky v metrech – např. u osoby vážící 65 kg vysoké 172 cm je to 65/1,72²=21,97). Nedostatek fyzické zátěže vede k  řídnutí kostí a její úplné chybění má na kost vysloveně zhoubný vliv. U žen jsou na překážku normálního vývoje kostní hmoty poruchy menses (jejich pozdní začátek i předčasná menopauza, také dlouhé pauzy bez menses). Z dietních faktorů kosti neprospívá nepřiměřeně vysoký příjem živočišných bílkovin, jež navozují vyšší „kyselost“ organismu. S tím se tělo dokáže vypořádat, ale ledvinami přitom opouští tělo i zbytečně mnoho vápníku. Kosti neprospívají nápoje s vysokým obsahem fosfátů a příliš mnoho soli. Základ výživy několika generací teenagerů – kola a chipsy – společně s nedostatkem pohybu a prodlužujícím se průměrným věkem tak vytvářejí podhoubí pro epidemii osteoporózy, která nás v příštích desetiletích pravděpodobně čeká.

Vitamín D je nezbytný pro vstřebávání vápníku ze střeva a normální průběh jeho ukládání do kostí. Jeho nedostatek je velmi častý i ve zdravé populaci, především u starších jedinců a u těch, kteří málo vycházejí ven. Pravidelný je pak u těch, kteří jsou dlouhodobě hospitalizováni. Nedostatek vitamínu D vede k rozvoji osteoporózy a navíc způsobuje poruchu funkce svalů. Jedinci s nízkými hladinami vitamínu D mívají horší stabilitu stoje i chůze a jsou náchylnější k pádům. Nepříznivý vliv má i denní příjem vápníku nižší než 500 mg. Hned několika mechanismy na kost působí velmi nedobře kouření.

Riziko rozvoje osteoporózy doprovází řadu onemocnění žláz s vnitřní sekrecí (dlouhodobě nadměrně zvýšená funkce štítné žlázy a příštítných tělísek, hormonů kůry nadledvin, cukrovka - diabetes mellitus, především 1. typu) a zánětlivých revmatických onemocnění. Ve vysokém riziku osteoporózy jsou jedinci s poruchou vstřebávání živin, z nichž nejčastější je alergie na lepek, která vede k rozvoji celiakie.

Z léků, které jsou pro kost nebezpečné, jsou na první místě kortikoidy (také označované jako kortikosteroidy nebo glukokortikoidy). Z nich se léčebně užívají nejčastěji prednison a metylprednisolon, méně často dexametazon a triamcinolon. Tyto léky způsobují jednak úbytek kostní hmoty, jednak zhoršují kvalitu kostí hmoty – působí totiž toxicky na klíčové buňky kosti, osteocyty a osteoblasty. Negativní dopad kortikoidů je závislý na aktuální dávce a patrně i na dávce souhrnné (kumulativní). K dramatickému zvýšení rizika zlomenin dochází při použití vyšších dávek (více než 20 mg prednisonu nebo 16 mg metylprednisolonu denně) již během několika měsíců po zahájení aplikace kortikoidů. Přerušení aplikace kortikoidů vede – do určité míry – k obnovení pevnosti kosti, protože odezní negativní vliv kortikoidů na kostní buňky. Z klinické praxe je známo, že vnímavost na nežádoucí účinky kortikoidů je velice individuální. Bohužel neumíme určit, kdo léčbu kortikoidu bude snášet dobře a kdo bude vystaven vysokému riziku zlomenin.

Roztroušená skleróza a osteoporóza

Není pochyb o tom, že pacienti s roztroušené sklerózy mozkomíšní (RS) jsou ve zvýšeném riziku rozvoje osteoporózy i osteoporotických zlomenin. Podle analýz různých souborů pacientů s RS je riziko osteoporózy a zlomenin oproti populaci bez RS zvýšeno několikanásobně – v některých sestavách až osmkrát.

Rozvoj osteoporózy u pacientů s RS

Vztah RS a osteoporózy je komplexní. Některé z faktorů – např. kouření a nedostatek vitamínu D – se nezávisle na sobě mohou podílet na rozvoji jak RS tak osteoporózy. Tento fakt je zřejmě příčinou toho, že i u pacientů s čerstvou diagnózou RS, s minimálním nebo dokonce žádným narušením fyzických schopností, u kterých bychom ještě mohli očekávat zdravé kosti, často bývají zjišťovány snížené hodnoty BMD. U pacientů s RS pravidelně identifikujeme řadu rizikových faktorů osteoporózy, které jsou uvedeny výše.

Řídnutí kostí a nárůst rizika zlomeniny zřejmě nejvíce záleží na trvání snížených funkčních schopností v důsledku RS. Dosavadní analýzy totiž ukazují, že klíčovým faktorem, který se na rozvoji osteoporózy u RS podílí, je snížená fyzická aktivita a s ní související nižší mechanické zatěžování kostí.

Jak uvedeno výše, kortikoidy, jsou-li aplikované ve vysokých dávkách, zvyšují riziko zlomeniny výrazně a velice rychle. Jejich dlouhodobé podávání vede k setrvalému útlumu kostní novotvorby a snížení kvality kosti, což několika různými mechanismy vede k soustavnému úbytku kostní hmoty a vzestupu rizika zlomenin.

Dále se může uplatňovat (u pacientů s RS častý) nedostatek vitamínu D. Negativně se může projevit vliv kouření. Stejně jakou u zdravých žen mají na skelet ochranný vliv ženské pohlavní hormony (estrogeny) a rychlejší úbytek kostní hmoty lze očekávat v souvislosti s přechodem. Poslední dobou je více debatován i možný vliv základního zánětlivého onemocnění nervového systému na kostní metabolismus - buňky imunitního systému v kostní dřeni teoreticky mohou svou činností ovlivňovat kostní buňky.

Nezávisle na stavu kostní hmoty se u pacientů s RS může výrazně uplatnit silný rizikový faktor zlomenin – zhoršená rovnováha a z ní vyplývající častější pády. Vliv moderní léčby roztroušené sklerózy (teriflunomid, β-interferon, glatiramer acetát, natalizumab, alemtuzumab) na kostní hmotu ještě není dostatečně prostudován. Dosavadní informace však nesvědčí pro zásadnější ovlivnění kosti těmito preparáty.

Vyšetření kostí u pacientů s RS

Vzhledem k vysokému riziku rozvoje osteoporózy by vyšetření stavu kostní hmoty mělo být součástí standardní péče o pacienty s RS.

Vyšetření kostní denzitometrií by mělo být provedeno v krátké době po diagnóze RS a tato metoda by měla být pravidelně opakována. Intervaly (ne kratší než 12 měsíců) by měly stanoveny individuálně podle vstupního nálezu, klinického stavu a přítomnosti dalších rizikových faktorů. V případě patologického nálezu na kostní denzitometrii by mělo být provedeno laboratorní vyšetření zaměřené na kostní metabolismus.

Prevence a léčba osteoporózu u pacientů s RS

U pacientů s RS je velmi důležité zajištění dostatečných hladin vitamínu D. Protože nedostatek vitamínu D je u pacientů s RS velmi častý, je vhodné okamžitě s diagnózou RS zahájit podávání vitamínu D v dávkách zhruba 2000 mezinárodních jednotek (IU) denně. V komplikovanějších případech je vhodné stanovení hladin 25‐hydroxyvitamínu D v krvi (séru).
Strava pacientů s RS by měla být vyvážená, s dostatečným obsahem vápníku. Jeho celkový denní příjem by neměl klesat po 1 g. Podávání vápníku a vitamínu D je vysloveně nezbytné u pacientů, kteří užívají kortikoidy.

Vhodné je doplnění diety o vitamín K2 a vitamín C (k dispozici jsou volně prodejné preparáty).
U pacientů s RS s fyzickým handicapem je velmi žádoucí odstranit rizikové faktory pádu. Týká se to především překážek v domácím prostředí (vysoké prahy, volné koberce, nedostatečné osvětlení, nevhodná obuv s volnou patou apod.).

U všech pacientů s RS jsou nesmírně důležité rehabilitační programy a cvičení, které by – alespoň omezeně – dokázalo zatěžovat kosti vahou celého těla.

U žen těsně po přechodu (zvláště jedná-li se o přechod předčasný, t.j. do 45 let věku) by měla být – ve spolupráci neurologa a gynekologa – zvážena hormonální substituční léčba.

Je-li u pacienta s RS prokázána osteoporóza, se zahájením léčby by se nemělo váhat. K dispozici jsou především tzv. antiresorpční preparáty, dostupné v různých lékových formách. Tyto léky dokáží zastavit nebo alespoň zpomalit řídnutí kostí, které by jinak bylo nevyhnutelné. Jsou dostupné ve formě tablet k užívání 1x týdně a 1x za měsíc, v injekcích k nitrožilní aplikaci 1x za 3 měsíce či jedenkrát ročně nebo aplikovaných podkožně 1x/6 měsíců. V některých případech lze antiresorpční léčbu zahájit i u pacientů ještě před poklesem BMD do pásma osteoporózy. To se týká především pacientů užívajících kortikoidy a těch, kteří již prodělali osteoporotickou zlomeninu. U těch lze, ve vybraných případech, zvážit i dvouletou aplikaci injekčního preparátu, který má na kost tzv. anabolický vliv, tj. dokáže stimulovat osteoblasty k novotvorbě kostní hmoty.

Závěr

RS se řadí mezi jednoznačné příčiny tzv. sekundární osteoporózy a je spojena s vysokým rizikem osteoporotických zlomenin. Této skutečnosti by si měli být vědomi ošetřující neurologové i praktičtí lékaři a u každého pacienta s RS zajistit nezbytnou péči.