Zatím posledním lékem, který byl schválen pro léčbu RS a také získal v České republice od 1. října 2018 úhradu ze zdravotního pojištění, je kladribin. Kladribin (přípravek MAVENCLAD) je určený pro léčbu dospělých pacientů s vysoce aktivní relabující–remitující RS. V algoritmu léčby byl zařazen do časné eskalační linie léčby, tj. lze ho předepsat pacientům, u kterých došlo navzdory léčbě lékem první linie k jednomu středně závažnému nebo závažnému relapsu. Do portfolia léků pro léčbu RS tak přibyl nový lék, který se od většiny současných léků odlišuje nejen tabletovou formou, ale i unikátním dávkovacím schématem.

Působení kladribinu

Kladribin snižuje počet lymfocytů, což je podskupina bílých krvinek, která hraje hlavní roli při poškozování nervové soustavy při RS. Redukce počtu lymfocytů je pouze první fází účinku kladribinu. Zhruba po 6–9 měsících nastává druhá fáze, kdy dochází k obnově – rekonstituci – lymfocytů (počtu i jejich vlastností). Výsledkem je dlouhodobá kvalitativní změna imunitního systému.

Podávání a účinnost kladribinu

Jde o tablety, které se podávají v krátkých několikadenních sekvencích, tzv. pulzech. Podává se jeden pulz v prvním roce a druhý pulz v druhém roce. Každý pulz sestává z 10 dní podávání (5 po sobě následujících dní při zahájení léčby a 5 dní po uplynutí 4 týdnů). V těchto dnech se podává jedna nebo dvě tablety denně, jejich celkový počet v pulzu závisí na hmotnosti pacienta. Účinnost kladribinu přetrvává ještě další 2 roky, a to bez nutnosti jeho dalšího podávání.

Bezpečnost přípravku

Pokles počtu lymfocytů je nejčastěji uváděný nežádoucí účinek, který je ovšem očekávaný a vyplývá z mechanismu účinku kladribinu. U čtvrtiny pacientů je pokles tak výrazný, že může znamenat riziko zvýšeného výskytu infekce herpetickým virem, způsobujícím pásový opar. V takovém případě je potřeba zvážit léčbu antivirotiky. U pacientů s RS léčených tabletovým kladribinem nebyl dosud hlášen žádný případ infekce PML (progresivní multifokální leukoencefalopatie, závažný virový zánět mozku). Užívání kladribinu nezvyšuje výskyt zhoubných nádorů, incidence onkologických onemocnění je stejná jako v běžné populaci. Ačkoliv se jedná o nově nastupující lék, jsou k dispozici již více než třináctiletá data o jeho bezpečnosti.

Při zahájení a v průběhu léčby

Před zahájením terapie se provádí magnetická rezonance mozku a krevní vyšetření. Pacientům, kteří nemají protilátky proti viru planých neštovic, se doporučuje očkování. Kontrolní krevní testy se provádějí za 2 a 6 měsíců po podání léku v každém léčebném roce. Další vyšetření nejsou nezbytná. Při nálezu velmi nízkého počtu lymfocytů se druhý léčebný pulz odkládá až do úpravy jejich počtu.

Očkování

Léčbu kladribinem nelze zahájit během 4–6 týdnů po očkování živými vakcínami (ani oslabenými) z důvodu nebezpečí rozvoje infekce. U již léčených pacientů se nedoporučuje očkovat, pokud není počet bílých krvinek v normálním rozmezí.

Plánování těhotenství

V průběhu podávání pulzů kladribinu je nutné užívat účinnou antikoncepci. Otěhotnět lze nejdříve za 6 měsíců po užití poslední tablety druhého pulzu (týká se jak pacientek s RS, tak partnerek pacientů s RS léčených kladribinem). S výhodou tak lze využít období, kdy ještě přetrvává dlouhodobý účinek kladribinu.

Naše zkušenosti

První zkušenosti s tímto přípravkem, které vycházejí z klinických hodnocení, ukazují na výbornou účinnost i bezpečnost, dobrou snášenlivost a dlouhotrvající efekt po dokončení druhého pulzu léčby. Klinická účinnost spojená s poklesem relapsů a zpomalením progrese hodnoceno na škále EDSS je provázena poklesem aktivity na MR mozku (zejm. absencí tvorby nových, aktivních ložisek). Nežádoucí účinky přípravku jsou známé, vychází z dlouholetých dat o jeho bezpečnosti. Velkou předností nového léčiva je tabletová forma a krátké léčebné cykly, což významně zvyšuje tzv. „compliance“, tj. spolupráci pacientů při léčbě.

Prof. MUDr. Jan Mareš, Ph.D., MBA

Vedoucí Centra pro diagnostiku a léčbu demyelinizačních onemocnění Neurologické kliniky Lékařské fakulty Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice v Olomouc

Prof. MUDr. Jan Mareš, Ph.D., MBA, Neurologická klinika LF UP a FN Olomouc